El Just in time (JIT), que se puede traducir como ‘justo a tiempo’ es uno de los pilares fundamentales de la filosofía Lean. El Lean es un sistema de origen Japonés de organización de procesos que conducen a la obtención del máximo valor para sus clientes y lo consigue aprovisionando a cada proceso y cliente en el momento justo que lo desee o necesite, en cantidad y tipo de servicio exacto necesario.
Para el caso de un proceso de alta hospitalaria, por ejemplo, trabajar en JIT implicaría que un paciente que está clínicamente ‘preparado’ para recibir el alta no debería alargar su estancia en el hospital. Para conseguirlo, es imprescindible que todas las actividades previas al alta estén acabadas a tiempo y, para esto, se necesita la máxima calidad y coordinación que permita prescribir el alta médica al paciente en el momento indicado: Justo a tiempo.
Calidad implicaría, por ejemplo, que la gestión de las últimas pruebas realizadas al paciente se hayan hecho correctamente, que no haya olvidos, que no falte ninguna información del paciente en el historial clínico antes del alta, etc.
Coordinación implicaría, por ejemplo, que todos los profesionales (médicos, enfermería, auxiliares, celadores, equipo de limpieza, personal administrativo y de admisiones, etc.) que intervienen en la atención al paciente (¡que pueden llegar a ser muchos!) realicen las actividades correspondientes cuando toca, ni antes ni después y, por tanto, que la comunicación entre todos sea clara y sin ambigüedades, entre otros aspectos. Y no sólo hablamos de procesos asistenciales sino también los procesos de apoyo asistencial.
Para adecuar los procesos a una sistemática Just in Time, es importante conseguir flujo, trabajar en pull y al ritmo marcado por el Takt Time. Hace falta, en definitiva, un sistema organizativo flexible.
Conseguir flujo: implica que no suframos interrupciones, que no tengamos problemas a la hora de realizar el trabajo. ¿Os imagináis un día a día (casi) sin problemas?
Trabajar en Pull: este concepto, que significa “tirar”, corresponde a un sistema caracterizado principalmente por trabajar única y exclusivamente cuando el cliente lo requiere. Por tanto, es éste el que define cómo han de ser las características organizativas de un servicio y que “estira” de toda la cadena de entrega del servicio de salud. Este concepto es el contrario del sistema push, que prioriza la optimización local de cada servicio (o profesional) y que, por tanto, no tiene en cuenta ni visualiza el global. Y esto es lo que sucede en muchas organizaciones actualmente; se trabaja en áreas desconectadas y optimizadas individualmente perdiendo así eficiencia de sistema. Siguiendo el ejemplo anterior, trabajar en pull significaría que todas las actividades necesarias para realizar el alta se empezarían a hacer justo a partir la previsión de alta. Así, la señal de salida o aviso, llamada Order Point, saltaría con la ‘demanda de salida’; la demanda del cliente final, el paciente. El momento en que se produce este aviso será justo aquel que permita hacer coincidir la entrada del nuevo paciente con la salida real del paciente dado de alta. ¿Y cómo se llevará a cabo la transmisión de información de manera eficiente (en modo lean), para que todo el mundo sepa que debe ya empezar a preparar las actividades previas al alta médica?. Aquí es donde entra otro concepto lean: el kanban, una de las herramientas a través de la cual se operativiza el pull, y que ofrece un sistema no solamente identificativo sino, también, de transmisión de información. Un ejemplo de kanban es el sistema del ‘doble cajón’, muy conocido actualmente en muchas organizaciones sanitarias, usado para el proceso de aprovisionamiento de los almacenes de medicación, de material médico o bien para los carros de material en quirófanos, etc. Es decir, el trabajo con kanban no sólo se desarrolla a través de tarjetas. Siguiendo con el ejemplo anterior, es posible usar una señal informática (kanban) que ‘comunique’ el proceso de admisión y el de alta hospitalaria. En el momento en que el médico decide que un paciente podrá ser dado de alta, se envía un ‘aviso’ que indique a admisiones que se puede empezar a gestionar el ingreso de un nuevo paciente. Éste debe tener toda la información necesaria para que en admisiones no tengan que preguntar a planta y no haya confusiones. De esta manera, los trámites para la admisión se hacen justo cuando toca. Ni antes, eliminando la posibilidad de tener que rehacer cosas, ni demasiado tarde, eliminando la posibilidad de tener una cama libre (recurso infrautilizado).
Ajustarse al ritmo de la demanda: esto implica que hay que diseñar los procesos para que puedan trabajar a Takt Time (TT): el ritmo de trabajo al que hay que ir para poder absorber la demanda en un determinado tiempo de trabajo.
Importante: un sistema Lean es aquel que dimensiona y organiza sus recursos basándose en el TT.
En un hospital, el TT correspondería, por ejemplo, al ritmo al que hay que visitar cada paciente, o realizar una prueba diagnóstica por imagen para poder cumplir con la programación, o bien el ritmo al que deberían ser analizadas muestras en el laboratorio para entregar los resultados en un tiempo adecuado según demanda. Siguiendo con el ejemplo del alta hospitalaria, hay organizaciones que analizan el número de altas del último año y calculan estadísticamente el número de altas por día y especialidad y, en base a este TT, diseñan parte de sus procesos tanto asistenciales como de soporte para poder cumplir con este ritmo.
Dado que la demanda de atención sanitaria experimenta variaciones (ya sean horarias, diarias, semanales o estacionales), es necesario adaptar el sistema organizativo para poder trabajar a diferentes ritmos de trabajo (a diferentes Takt Time) para cada situación. Es decir, disponer de ‘plan A’ y ‘plan B’; tener servicios que puedan hacer un uso variable de los espacios de visita en función de la hora del día, por ejemplo, y que permitan una distribución de los recursos humanos adecuada a variaciones, todo desarrollado a través de estándares organizativos calculados a partir del TT y del tiempo que se necesita para atender a cada paciente, desglosado según actividades y necesidades del paciente.
Es importante no confundir el concepto TT con el Tiempo de Ciclo natural (TC) de un proceso o actividad. El tiempo de ciclo natural se define en base a aspectos como el tipo de patología, el tipo de proceso asistencial, la tecnología utilizada, etc. Por tanto, aunque la demanda marque un ritmo (TT) al cual se debería ir, nunca hay que hacer trabajar al sistema y a los profesionales por debajo del tiempo mínimo requerido (TC) para poder ofrecer un servicio de calidad. Justamente ahí reside la dificultad, y la parte interesante al mismo tiempo, de encontrar el equilibrio entre calidad y eficiencia.
En el caso de ir a un ritmo más lento del que marca la demanda, hay que analizar el grado de eficiencia del proceso en cuestión y, una vez revisado y eliminado todas aquellas actividades y/o reducido tiempos de no valor añadido, hay que volver a evaluar si con los recursos disponibles se puede satisfacer el TT. De lo contrario, se producen colas. En caso contrario, habrá que aumentarlos para responder a la demanda de manera eficiente. Por otro lado, si, por ejemplo, hay pacientes que pueden ser atendidos con menos tiempo del que establece el TT, el profesional tendrá tiempo ‘sobrante’ para absorber otras tareas.
Otro aspecto que favorece poder trabajar en just in time es el layout (distribución física del lugar de trabajo) celular. Las llamadas células de trabajo en entornos industriales, son disposiciones físicas que posibilitan, por ejemplo, tener las cosas más a mano, estar más en contacto directo con el resto de compañeros del equipo, tener que hacer menos desplazamientos para realizar el trabajo, separar el área productiva del área de aprovisionamientos, etc. Ventajas que acaban traduciéndose en un aumento radical de la eficiencia del sistema. La tendencia actual en el diseño estructural de los servicios de atención urgente, por ejemplo, sigue criterios similares. Se facilita la máxima sincronización del equipo admisiones-celador-enfermería-equipo médico para adaptar cada ciclo de trabajo (diagnóstico-tratamiento-evolución-alta/ingreso) de cada paciente según especialidad y/o nivel, al ritmo de entrada de pacientes al servicio y poder ofrecer una rápida respuesta delante de casos de emergencia. Todo sin disminuir la calidad y aumentando la seguridad, ya que se facilita un entorno adecuado tanto para el paciente como para los profesionales. A medida que se van aplicando estos conceptos, todas aquellas actividades que no suponen valor añadido alguno para los pacientes (desperdicio, waste o muda), como, por ejemplo, el tiempo de profesionales invertido en buscar información, en desplazarse para buscar cosas, en esperar para recibir algo, etc., se irá reduciendo y eliminando. Pero, trabajar en JIT no es fácil. Sin embargo, sólo aprovisionando en JIT se consigue un menor tiempo de respuesta y una reducción del coste total, sin disminuir la calidad ofrecida sino todo lo contrario. A día de hoy muchas organizaciones de salud lo han conseguido así que, ¿por qué no probarlo?
Cristina Fontcuberta
Instituto Lean Management
